ביטוח סיעודי, הוא מנגנון אשר נועד לבטח אדם במקרה שהפך לסיעודי, מפני הוצאות כלכליות בגין טיפול ואישפוז. במדינת ישראל ישנם שלושה גופים המעניקים כיסוי כספי עבור האוכלוסייה הסיעודית.
מדינת ישראל אשר מעניקת גמלת סיעוד לאזרחים העומדים בתנאי הזכאות, קופות החולים אשר מציעות למבוטחים אפשרות לרכוש פוליסות ביטוח סיעודי, וחברות הביטוח הפרטיות אשר מציעות כיסוי ביטוחי סיעודי משתנה בהתאם לתנאי הפוליסה שנרכשו על ידי המבוטח. במאמר שלפניכם, נפרט על כל אחד מסוגי הביטוח להלן.
הגדרת אדם סיעודי
אדם אשר מצבו הבריאותו לא מאפשר לו לתפקד באופן תקין ועל כן הוא נזקק לזולת על מנת לבצע פעולות שגרתיות, כגון: להתלבש, לאכול, לקום ולשכב, לנוע ממקום למקום, לשלוט על סוגריו ועוד, ייחשב אדם סיעודי. לעניין זה נקבע שמי שלא יכול לבצע בעצמו לכל הפחות 50% מפעולה יחשב כמי שלא יכול לבצע את אותה הפעולה כלל.
לחלופין, נקבע שאדם אשר יוגדר "תשוש נפש" – אדם הסובל מירידה חדה בתפקודו הקוגנטיבי – במישור ההתמצאות, הזיכרון או ההבנה, ייחשב גם הוא לסיעודי. יש לציין כי בחלק מהסכמי הביטוח הפרטיים ישנה הגדרה כוללנית פחות למונח "אדם סיעודי" ונקבע רף נמוך יותר לצורך מתן הביטוח הסיעודי.
גמלת סיעוד של המדינה
גמלת הסיוע במדינת ישראל ניתנת למי שהגיעו לגיל הפרישה ואינם יכולים לבצע בעצמם פעולות יום – יומיות. ככלל, גמלת הסיעוד נחלקת ל- 6 רמות. הרמה נקבעת בהתאם למידת תלותו של האדם הסיעודי בזולת או בהתאם לדרגת ההשגחה לה הוא זקוק.
הסיוע הכלכלי, שמוענק כאמור בהתאם לקביעת רמת תלות האדם הסיעודי, מוענק בדרך-כלל באמצעות הביטוח הלאומי, בצורה של שעות טיפול ועזרה או לחלופין במתן תגמול כספי.
תהליך קבלת הגמלה
ראשית, יש להגיש תביעה לגמלת סיעוד למוסד לביטוח לאומי. במסגרת ההליך נבדקת יכולת התפקוד של תובע הגמלה ומידת התלות שלו בזולת, כאשר רמת התפקוד תיבדק בהתאם למסמכים הרפואיים שהגיש התובע.
אם הוחלט כי לא ניתן לקבוע על בסיסם את רמת התפקוד של התובע, נציגים של הביטוח הלאומי יגיעו לביקור בביתו של התובע ויערכו בדיקה בעצמם.
שלב הבדיקה הביתית
בבדיקה הביתית נבחנות חמש פעולות יומיומיות-שגרתיות: ניידות, היכולת להתלבש, היכולת להתרחץ, היכולת לאכול באופן עצמאי והיכולת של האדם לטפל באופן עצמאי בהפרשות. לגבי כל פעולה ניתן אחד משלושה ציונים: יכולת ביצוע מלאה, יכולת ביצוע חלקית או אי יכולת ביצוע.
בנוסף, ייבחן הצורך של האדם בהשגחה של אדם צמוד. צורך זה יייבחן לאור מידת ההבנה של האדם, התמצאותו במרחב ויכולתו לזהות את הקרובים אליו. קשישים בגיל 90 ומעלה רשאים לבקש לעבור את ההערכה על ידי רופא גריאטר במקום הבדיקה הביתית. לאחר סיום הבדיקה יועברו הנתונים למוסד לביטוח לאומי.
בחינת נתוני הבדיקה הביתית
לאחר בחינת הנתונים, קובעים את שיעור הזכאות של התובע וניתן אישור גמלה זמני או קבוע. בהמשך, נקבע ההרכב של שירותי גמלת הסיעוד בהתאם לצרכיו של התובע שלאחריו ניתנת הגמלה. יש לציין כי ניתן לערער על ההחלטות שהתקבלו בנוגע למידת הזכאות וניתן לבקש הליך מחודש במידה וחלה הדרדרות במצבו של התובע.
ביטוח סיעודי של קופות החולים
קופות החולים גם הן מציעות ביטוח סיעודי. ישנה אחידות מלאה בין כל קופות החולים, הן בתנאי הזכאות לקבלת התגמולים, הן בסכומי התגמול והן בעיתוי התשלום. כל אלה נקבעים בהתאם לגיל ההצטרפות של המבוטח לקופת החולים.
מכאן נובע, שההבדלים בין קופות החולים השונות באים לידי ביטוי בשני פרמטרים: גובה התשלום החודשי עבור הביטוח ואיכות השירות.על מנת לבדוק את איכות השירות ולהשוות בין קופות החולים השונות, ניתן לפנות למדד איכות השירות הממשלתי שמתפרסם ומתעדכן מדי שנה.
רכישת ביטוח סיעודי של קופות חולים
את פוליסת הביטוח של קופת החולים ניתן לרכוש במקביל לרכישת פוליסת ביטוח פרטית או במקומה. בנוסף, יש לדעת כי אדם המבוטח בביטוח סיעודי בקופת החולים יכול לעבור מקופה אחת לאחרת מבלי שיידרש לעבור בדיקה רפואית נוספת בעת המעבר, תוך שמירה על הרצף הביטוחי שלו.
הזכאויות שמעניק ביטוח סיעודי של קופות החולים
אדם שהפך סיעודי יכול לתבוע את הביטוח עד שלוש שנים מהרגע בו הפך לסיעודי, כאשר הכיסוי הביטוחי הסיעודי בקופות החולים ניתן לחמש שנים בלבד. את הגמלה יקבל המבוטח הסיעודי בחלוף 60 ימים מאז שנקבע ככזה. חשוב לדעת כי הביטוח הסיעודי בקופות החולים אינו מעניק גמלה כספית לאדם שהפך לסיעודי בעקבות תאונת דרכים או תאונת עבודה.
לאחר תום תקופת הביטוח, תנאי פוליסת הביטוח עשויים להשתנות והפרמיה המשולמת עולה ככל שעולה גילו של המבוטח, לאורך כל תקופת הביטוח.
אין מגבלת גיל
ניתן להצטרף לביטוח הסיעודי של קופת החולים בכל גיל. לגבי ילדים – ניתן לצרף ילדים לביטוח סיעודי מרגע לידתם עד גיל 17 ללא תשלום פרמיה כלל. אולם, הם לא יהיו זכאים לכיסוי ביטוחי בשלוש השנים הראשונות לחיהם.
ביטוח סיעודי פרטי של חברות הביטוח
במדינת ישראל, רשאי אדם בכל גיל לבטח עצמו בביטוח סיעודי פרטי. ביטוח זה מעניק למבוטח סיוע כספי וטיפול סיעודי בכפוף לתנאים הנקבעו בפוליסה וזאת בנוסף לגמלת הסיעוד הניתנת על ידי המדינה. תנאי פולסית הביטוח הסיעודי משתנים מחברה לחברה וכך גם התנאים לקבלת התגמול הביטוחי.
רכישת ביטוח סיעודי פרטי
את פוליסת הביטוח הפרטית ניתן לרכוש על ידי אנשים פרטיים דרך סוכני הביטוח של החברות השונות, או על ידי ועדי עובדים ואיגודים אחרים דרכם ניתן לרכוש פוליסות ביטוח קולקטיביות עבור הפרטים הרבים המשתייכים לאותה הקבוצה.
הזכאויות שמעניק ביטוח סיעודי פרטי
תנאי הפוליסה הביטוחית נקבעים בהתאם להסכם שנקבע בין המבוטח לחברת הביטוח.
למבוטח בפוליסות הפרטיות ישנה אפשרות להתאים את תנאי פוליסת הביטוח הסיעודי לצרכיו האישיים וליכולותו הכלכלית. ככלל, תנאי הפוליסה הביטוחית הסיעודית בביטוח הסיעודי של חברות הביטוח קבועים וכך גם הפרמיה. היא נקבעת בהתאם לגיל בו הצטרף המבוטח לחברת הביטוח.
בנוסף, לרוב, בביטוח סיעודי של חברות הביטוח קיימת צבירת זכויות. כלומר, גם אם אדם הפסיק את תשלומי הביטוח לאחר תקופה מסוימת, הוא עשוי להיות זכאי לתשלום גמלת סיעוד בגובה מסוים בגין אותה התקופה ששילם, זאת בהתאם לוותק שלו ולזכויות שצבר עד אותה עת.
יתר על כן, ברוב פוליסות הביטוח הסיעודיות של חברות הביטוח אדם המוגדר כסיעודי יקבל את התגמול כפי שנקבע ואין הדבר תלוי בנסיבות המקרה הסיעודי.
חשיבותו של הביטוח הסיעודי
רבים סבורים כי הביטוח הסיעודי הוא נחלתם של זקנים בלבד. לאמיתו של דבר, קיים סיכוי לכל אדם להפוך לסיעודי חלילה, בין אם בשל מחלה קשה, תאונת לא צפויה, תאונת עבודה, מחלה פתאומית ועוד.
בשל כך, חשוב שתכירו את פוליסת הביטוח הסיעודי באמצעותה אתם מבוטחים, ואת הכיסויים שהיא מעניקה. אם אתם סבורים כי רצוי לשנות ולהגדיל את הכיסויים הקיימים, מומלץ להרחיב את הפוליסה הקיימת באמצעות פנייה לגורם פרטי שמעניק ביטוח סיעודי או לחלופין לביטוח סיעודי שמציעות קופות החולים השונות.
לשיחה עם סוכן ביטוח בתחום ומענה על שאלות חשובות צרו קשר.