ביטוח בריאות הינו מנגנון ביטוח, אשר ייעודו לכסות הוצאות כלכליות הקשורות לטיפול רפואי. ביטוח זה, אחראי לכסות הוצאות רפואיות בכלל תחומי הטיפולים ברפואיים – הן בטיפול תרופתי פשוט יחסית והן באשפוז תקופתי בבית חולים. ביטוחי הבריאות מתחלקים לשלושה סוגים עיקריים – ביטוח בריאות ממלכתי, שירותי בריאות נוספים (שב"ן), ביטוחי בריאות פרטיים, עליהם יפורט ויורחב.
לשם מה נועד מנגנון הביטוח?
ביטוח הינו אמצעי כלכלי, אשר תפקידו לכסות הוצאות כלכליות, הן של הפרט (אזרח) והן של קבוצה (גוף, חברה וכדומה), בשל נזקים הקשורים בכלל התחומים, לרבות נזקים בריאותיים ונזקים לרכוש. כלומר, הגופים המבטחים – כמו המדינה, גופים ממשלתיים וחברות פרטיות, מכסים את ההוצאות הכספיות במקום שהפרט או החברה יצטרכו לשאת בעול הכספי.
שורשיו של רעיון הביטוח, עומדים כעיקרון חברתי, ערבות הדדית ושותפות ציבורית. לאורך ההיסטוריה, החברה האנושית הבינה שהחיים טומנים בחובם סכנות וסיכונים, אשר מצריכים עזרה הדדית כדי לגבור עליהם. כיום מעבר לעזרה הכספית, חברות הביטוח מספקות מקומות עבודה רבים ומשמשמים כאבן דרך להנעת הכלכלה.
מנגנון הביטוח פועל באופן פשוט. המבוטחים משלמים תשלום חודשי קבוע, בסכום נמוך יחסית ("פרמיה"), ובעקבות תשלום זה מקבל המבוטח התחייבות לנשיאה בהוצאות כלכליות בעת הצורך.
מנגנון ביטוחי הבריאות
ביטוחי בריאות נועדו לשאת בהוצאות כספיות של המבוטח, אשר נגרמות עקב צורך בטיפול רפואי מכל סוגיו. עלויות הטיפול הרפואי, כידוע, עלולות להסתכם בסכומי עתק ולכן יש צורך עז בביטוח רפואי ואף הגדרתו בחוק, על כך יפורט בהמשך.
מחירי הטיפולים יכולים לנוע בין כמה מאות שקלים, כמו לדוגמה פגישה עם רופא וטיפול תרופתי פשוט, ועד סכומי עתק של עשרות אלפי שקלים בגין אשפוז תקופתי ארוך בבית החולים, הכולל ניתוחים וטיפול תרופתי צמוד.
ביטוחי הבריאות, אינם מכסים אך ורק טיפולים רפואיים הקשורים לנזקים פיזיולוגיים, אלא גם טיפוליים פסיכולוגיים ונפשיים אשר מצריכים פסיכולוגיים ופסיכיאטריים, וכן טיפול תרופתי בהתאם.
כלל סוגי ביטוחי הבריאות, עליהם יורחב להלן, מכסים הוצאות כלכליות הנוגעות לתחום הטיפול הרפואי. אך ישנם דרגות של סוגי ביטוח, מן הפשוט והזול, המאפשר כיסוי הוצאות על טיפוליים רפואיים פשוטים יחסית ועד כדי ביטוחים פרטיים ויקרים, המכסים, באופן די הרמטי, את כלל סוגי הטיפוליים הרפואיים.
ביטוח בריאות וסוגיו השונים
ביטוחי הבריאות מתחלקים ככל לשלושה סוגי ביטוח עיקריים. הראשון, ביטוח בריאות ממלכתי, אשר מוגדר כביטוח חובה על פי חוק לכל אזרח ותושב במדינת ישראל (ובמדינות רבות בעולם). השני, ביטוח שירותי בריאות נוספים (שב"ן) והשלישי ביטוחי בריאות פרטיים.
מלבד סוג הביטוח הראשון, אין זו חובה כחוק לכל אזרח לבטח עצמו בשאר הביטוחים, אם כי אזרחים רבים נוטים לעשות כך. סוגי הביטוח שונים זה מזה ומספקים כיסוי הצואות שונה ביחס לסוג הטיפול הרפואי, אך ניתן לשלב בין הסוגים.
הסוג הראשון: ביטוח בריאות ממלכתי
ביטוח זה, הינו ביטוח חובה במדינת ישראל, דהיינו, כל אדם במדינה המוגדר תושב מחויב בביטוח בריאות ממלכתי וזרוע הביצוע לביטוח (הגוף המבטח) הינה אחת מן קופות החולים, לדוגמה קופת חולים "מכבי". ביטוח זה, חוקק כחוק במדינת ישראל בשנת 1994.
אחת ממטרות חוק זה, היא ליצור שיוון בין כל התושבים, ולכן לכל תושב מגיעות זכויות של ביטוח רפואי אשר כלולות בסל הבריאות – רשימה מוגדרת של טיפוליים רפואיים אשר משתנה מעת לעת וכל קופת חולים באשר היא מחויבת לכלול טיפולים אלה.
דגש לערך שיוון באה לידי ביטוי בסעיף מספק 1 בחוק:
" ביטוח הבריאות הממלכתי לפי חוק זה, יהא מושתת על עקרונות של צדק, שיוון ועזרה הדדית."
לפי החוק, ישנה חובת תשלום הביטוח החודשי (פרמיה), והיא מופרשת מן המשכורת החודשית אצל עובדים שכירים או תשלום באופן עצמאי על ידי עובדים עצמאים. אולם, גם אם אדם אינו שילם או ידו אינה משגת בתשלום הביטוח, חובת קופת החולים לספק לו את זכויותיו לפי סל הבריאות המעודכן.
סל הבריאות כולל בתוכנו טיפוליים רפואיים הן בפן הפיזיולוגי והן בבריאות הנפש.
לדוגמה, אדם אשר נפגע בפן הנפשי או הפיזיולוגי עקב התמכרות ושימוש רב בסמים או אלכוהול, זכאי לטיפול המתאים לכך על ידי אנשי המקצוע המוסמכים לכך. הטיפולים הינם בחינם או בתשלום זול יחסית, אף שטיפולים אלו נמדדים במחירים גבוהים אשר יכולים להגיע לכמה מאות שקלים.
סוג שני: ביטוח שירותי בריאות נוספים (שב"ן)
ביטוח שירותי בריאות נוספים, נקרא גם ביטוח "משלים", כפי שמעיד עליו שמו, מספק שירותים רפואיים נוספים ("משלימים") לסל הבריאות הנכלל תחת חוק ביטוח הבריאות הממלכתי. ביטוח זה, אינו מוגדר כחובה אלא מוצע בתשלום חודשי נוסף לקופת החולים.
קופת החולים מחוייבת לאשר כל אדם אשר מעוניין בביטוח זה. זכויות המבוטח והשירותים הרפואיים המוצעים לו משתנים מקופת חולים לאחרת וזכותו של כל תושב להיחשף לזכויות אלו.
דוגמה טובה המבדילה בין ביטוח הבריאות הממלכתי לשב"ן הינה תחום ההשתלות הרפואיות. אדם שצריך השתלה רפואית, לצורך הדוגמה – השתלת כבד, ייאלץ לשלם סכומי עתק על השתלה זאת מכספו במידה והוא מבוטח רק בביטוח הבריאות הממלכתי.
במידה והיה מבוטח בביטוח שב"ן, קופת החולים הייתה מסייעת בתשלום חלקי של ההשתלה הרפואית, הן בארץ והן בחו"ל.
ביטוח זה הינו כדאי עבור כל תושב אשר ידו משגת בכך. סל הבריאות אמנם מציע זכויות וטיפולים רפואיים רבים אך החיים כיום, כפי שידוע לנו, מלאי סכנות ובכל יום ויום אנו יכולים להינזק.
ביטוח שב"ן מציע בתשלום חודשי נמוך יחסית וכן הנחות לביטוחים לכל המשפחה, תנאים וטיפולים רבים ומגוונים ואכן כך, נכון לשנת 2016,74.4% מאוכלוסיית המדינה מכוסה במסגרת תוכניות השב"ן של קופות החולים.
סוג שלישי: ביטוחי בריאות פרטיים
ביטוח בריאות פרטי, בשונה מן הביטוח הממלכתי והשב"ן, מסופק על ידי חברות ביטוח פרטיות ולא על ידי קופות החולים של המדינה.
ביטוח זה, משמש בדומה לשב"ן, כביטוח "משלים" נוסף לשני הסוגים הנוספים, ניתן לשלב בין סוגי הביטוח ואף לרכוש את שירותי כלל הביטוחים.
ביטוח פרטי יכול לשמש כביטוח לפרט וכן ביטוח לקבוצה כמו לדוגמה כלל עובדי חברה מסוימת. ביטוחים פרטיים אלה משתנים בין חברת ביטוח לאחרת וכוללים זכויות שונות וכך גם מחירם משתנה.
ביטוח בריאות פרטי מציע השתתפות כספית בטיפולים רפואיים מגוונים ומיוחדים בארץ ובחו"ל, דוגמת טיפול במחלות קשות במיוחד ותאונות אישיות המצריכות ניתוחים אורתופדים. נוסף על כך, הביטוח מציע טיפוליים רפואיים על ידי רופאים פרטיים ומומחים בתחומם באופן מיידי.
לצורך הדוגמה, אדם אשר נפגע בברכו וקרע רצועה, זכאי לפגישות עם אורתופד פרטי וכן לניתוח במידת הצורך בתשלום זול יחסית במקום תשלום של אלפי שקלים. אדם אינו מבוטח בביטוח פרטי, יאלץ "להסתפק" ברופא אותו קופת החולים מציע ובנוסף יחכה זמן רב לכך.
לאור זאת, ביטוח רפואי פרטי מומלץ לאנשים אשר חייהם כוללים אורח חיים הכולל שהיות מרובות בחו"ל, אורח חיים ספורטיבי קבוע או 'אקסטרים' (גלישת גלים, טיפוס הרים וכיוצא בזאת). בעקבות מחירו החודשי הגבוה יחסית, ביטוח זה אינו מומלץ לאנשים בעלי אורח חיים נורמטיבי שאינו כולל את הדוגמאות המוצגות לעיל.
מחירי ביטוחי הבריאות
הצעות המחיר לרכישת פוליסת ביטוח שב"ן או פרטי משתנות בין חברה לחברה ובין האנישם. חברות הביטוח, בדומה לכלל סוגי הביטוחים (רכב, חיים וכדומה), מנסות לשער מה הסיכוי שתצטרכנה לכסות הוצאות כספיות בין אדם לאדם. כלומר, במקרה של ביטוח רפואי, מה הסיכוי שאדם שרכש פוליסת ביטוח אכן יתממש בזכויותיו וחברת הביטוח תאלץ לשלם ולכסות את ההוצאות הרפואיות.
לכן, קיימים פרמטרים שונים אותם חברות הביטוח בודקות לפני הצעת מחירן לאותה פוליסת ביטוח. לדוגמה, גורמים המשפיעים על מחיר הביטוח הינם, גיל המבוטח – ככל שהמבוטח מבוגר יותר כך קיים סיכוי רב שיותר שיחלה במחלות. גורם נוסף הינו אורח חייו של המבוטח.
האם המבוטח מעשן – במידה וכן מחיר הביטוח יעלה, שכן סיכויו, לחלות במחלה הקשורה לעישון, גדלים. כך גם אורח חייו בנושא ספורט, נסיעות רבות בכבישים וכן הלאה.
כמו כן, חברות וסוכני ביטוח מציעים הטבות וזכויות שונות ובעקבות כך, מחירים שונים. לכן, יש צורך בביצוע סקר שוק מקיף במציאת פוליסת הביטוח אשר תתאים ככל הניתן לאורח החיים של המבוטח ובנוסף תציע את המחיר ההגון ביותר.
לשאלות, בירורים ופנייה לסוכן ביטוח לבדיקת הפוליסה הקיימת והצעה מעניינת, השאירו פרטים ושמח לחזור אליכם.